MÜLAKAT FORMU

MÜLAKAT FORMU
I. BÖLÜM : GENEL BİLGİLER
Adı-Soyadı
Başvuru tarihi
Doğum tarihi
Takvim yaşı
Doğum yeri
Cinsiyeti
Okulu,sınıfı
Adresi ve Tel

Geliş nedeni
Kimin gönderdiği

II.BÖLÜM: AİLEYE AİT BİLGİLER:
BABASININ ANNESİNİN
Adı
Yaşı
Doğum yeri
İşi,mesleği
İş adresi
Öğrenim durumu
Öz mü,üvey mi?
Sağ mı,ölü mü?
Alışkanlıkları (sigara,
Alkol v.b.)
Resmi nikahlı mı?
İlk evlilik,boşanmış,vb
Ekonomik durum
Eşler arasında akrabalık

KARDEŞLER:
Adı Cinsiyeti Yaşı Öğrenimi Özürü Diğer bil.






Varsa ailedeki diğer kişiler
Ailenin soyunda özürlü kişi olup,olmadığı
Ailenin tutumu






III. BÖLÜM: VAK’A TARİHÇESİ:
A. FİZİKSEL GELİŞİMİ:
DOĞUM ÖNCESİ:



DOĞUM ANI VE SONRASI:




B. BEBEKLİK VE ÇOCUKLUK DÖNEMİ GELİŞİMİ:




1-ZİHİNSEL GELİŞİMİ:



2-KONUŞMA GELİŞİMİ:



3-SAĞLIK VE BESLENME DURUMU:
Geçirdiği önemli hastalıklar ve kazalar,ne tür önlemler alındı?

Hastalık sırasında çocuğa karşı davranışlarda farklılık oldu mu?(Şımartma vb.)
Sık sık nedensiz hastalanır mı?
Düzenli beslenme alışkanlığı kazanmış mıdır?(Öğünler esas alınacak)
Yemek seçer mi?

4-SOSYAL GELİŞİM
Ana babaya yaklaşımı
Kardeşlerine yaklaşımı
Diğer aile bireylerine yaklaşımı
Arkadaşlarına yaklaşımı
Oyuna düşkünlüğü
Oynadığı oyunlar
Ne tür oyuncaklar alındı, hangileriyle oynar?
Yalnız mı, arkadaşlarıyla mı oynar?
Kimlerle oynar?(Yaş ve cinsiyet olarak)
Oyunda lider olmak ister mi?
Oyun oynayabileceği bir alan var mı?
Misafirlere ve misafirlikteki tutumu nasıldır?
İlgi duyduğu etkinlik var mı?
Televizyonu çok fazla izler mi?Hangi tür programları
Eve gazete dergi kitap alınır mı?
Ev kendinizin mi?
Kaç odası var,çocuğun ayrı bir odası var mı?
Harçlık verilir mi,nasıl harcar?
Anne baba çocukla oyun oynar mı?
Anne babanın çocuğun beğenip beğenmediği yönleri?
Beğenilen

Beğenilmeyen
5-DUYGUSAL GELİŞİMİ
Aşağıdaki durumlardan hangileri vardır
HAYIR BAZEN SIK SIK NOTLAR
Sinirlilik
Saldırganlık
İtaatsizlik
Hayvanlara eziyet etme
Şiddetli nefretler
Titizlik
Yalancılık
Egoistlik
Kıskançlık
Kincilik
İnatçılık
Bayılma
Altını ıslatma
Parmak emme
Tırnak yeme
Yüzünde tik
Şiddetli korkular
İçe dönüklük
Kendine güven
Sorumluluk
Heyecanlı
Neşeli
NOT:





6- EĞİTİM DURUMU:
Anne babanın çocuğun davranışlarına yakla-
Şımı.(Hoşgörülü,eleştirici )
Tehdit edilir mi?
Baskı yapılabilir mi?
Dövülür mü?
Kıyaslama yapılır mı?
İyi yönleri çocuğa belli edilir mi?
Anne-baba çocuğun eğitiminde tutarlı davranır mı?
Anne-baba çocuğun önünde tartışır,kavga eder mi?
Çocuğun yapabileceği işleri onun adına başkaları yapar mı?
Hangi elini kullanır?
Okula başlamadan önce okul hazırlık çalışmaları yapıldı mı?
Okula kaç yaşında başladı?
Okula ilk gittiği günkü tepkisi
Sınıfta kaldı mı? Hangi sınıfta
Okula karşı tutumu(Sever,istemez,zorla gider)
Okul,sınıf,öğretmen değiştirdi mi?
Başarı durumu
Ailenin problem hakkındaki görüşleri
İMZASI :

..........................................



GÖRÜŞMECİNİN DÜŞÜNCELERİ GÖRÜŞMECİNİN:
Adı Soyadı:
Ünvanı :
İmzası :



















Adı.....: Sosyal uyum test sonucu :
Soyadı: IQ :
Veli adı Soyadı :
Aylık Gelir:
Eğitim Seviyesi:
Görüşme Tarihi:

SOSYAL UYUM ÖLÇEĞİ

E H
1. Başkaları ile tartışmaya kalkışınca rahatsız olur mu? (Başkaları ile tartışmaktan kaçınır mı?)
2. Bir toplantıda veya gurupta ilk defa karşılaştığı insanlarla tanışmakta güçlük çeker mi?
3. Bazen hiç kimsenin onu anlayamadığını düşündüğünü sandığınız olur mu?
4. Arkadaşları ile dışarıda evinde geçirdiği zamandan fazla zaman geçirir mi?
5. Aile içinde kararlar alınırken kararlara katılmak ister mi?
6. Diğer insanlarla kolayca tanışır ilişki kurar mı?
7. Diğer insanlardan uzak durma eğilimi gözlenir mi?
8. Yeni tanıştığı birisine dostça davranır mı?
9. Kendisine kötü davrananlardan ne olursa olsun öç almak ister mi?
10. Sahibine izin vermeden istediği bir şeyi izinsiz olarak alır mı?
11. Çevresindeki adet ve geleneklere uymak ta zorluk çeker mi?
12. Kendini zor durumlardan kurtarmak için zararsız yalanlar söyler mi?
13. İstekleri yerine gelmediğinde, engellendiğinde sık sık sinirlenir mi?
14. Çok çabuk çevresindekilere küser mi?
15. Yaşıtı olan arkadaşları ile sık sık kavga eder mi?
16. Daha çok kendinden küçük çocuklarla oynamayı tercih eder mi?
17. Tanımadığı kişilerle veya çocuklarla birlikte iken sıkılganlık gösterir mi?
18. İnsan ilişkilerinde utangaç mıdır?
19. Çok çabuk alınganlık gösterir mi?
20. Çabuk arkadaş edinebilir mi?
21.Yanlış bir şey yaptığı zaman yanlışını düzeltmek için ikaz edildiğinde yanlışını kabul eder mi?
22. Diğer çocuklarla veya insanlarla konuşurken heyecanlanır mı?
23.Arkadaşları onun istemediği bir davranışta bulunduğunda bunu onlara söylemekten çekinir mi?
24. İçinde bulunduğu toplulukla hemen kaynaşır mı?
25. Kendinden küçüklere veya hayvanlara eziyet eder mi?
26. Ateşle oynar mı ? Yangın çıkardı mı?
27. Sık yalan söyler mi?
28. Çok inatçı davranır mı?
29. Dikkati çabuk dağılır ve genellikle dikkatsiz midir?
30. Eleştirildiğinde incinir, gücenir mi?

Görüşmeyi Yapan:

Eklemek istedikleriniz: