ÖZEL EĞİTİM GÖNDERME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

REHBERLİK ve ARAŞTIRMA MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜ
İNCELEME ÖNCESİ BİLGİ FORMU
FORM A

* Form A sınıf öğretmeni ve okul rehber öğretmeni tarafından doldurulacaktır.
ÖĞRENCİNİN OKUL BİLGİLERİ
Adı Soyadı
Okulu / Sınıfı
Doğum Tarihi / Cinsiyeti
Okul Öncesi Eğitim aldı mı? ( ) EVET ( ) HAYIR
Okula Kaç Yaşında Başladı ?
Herhangi bir sebeple öğrenimine ara verdi mi? Süresi ? Sebebi ?
Öğretmen değişikliği oldu mu? Hangi sınıflar da ?
Öğrenci sınıf tekrarı yaptı mı? Hangi sınıflar da ? Kaç yıl? Nedeni?
Yıl içerisinde öğrencinin devamsızlık durumu nedir?
Öğrencinin bulunduğu sınıfın mevcudu nedir?
Daha önce okul değişikliği yaptı mı? Yaptıysa hangi okul veya okullar?
Sınıf değişikliği yaptı mı? Yaptıysa sebebi?
Özel eğitim desteği alıyor mu? Ne zamandan beri ve hangi alanda destek alıyor?

RİTMİK SAYMA
100’e kadar birer ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
100’e kadar ikişer ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
100’e kadar üçer ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
100’e kadar dörder ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
100’e kadar beşer ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
100’e kadar onar ritmik sayar. ( ) EVET ( ) HAYIR
DOĞAL SAYILAR
0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 doğal sayılarını kavrar. ( ) EVET ( ) HAYIR
İki basamaklı doğal sayılarını kavrar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Üç basamaklı doğal sayılarını kavrar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Dört basamaklı doğal sayılarını kavrar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Beş ve daha fazla basamaklı doğal sayılarını kavrar. ( ) EVET ( ) HAYIR
DÖRT İŞLEM
Toplama işlemi yapabilir. ( ) EVET ( ) HAYIR
Çıkarma işlemi yapabilir. ( ) EVET ( ) HAYIR
Çarpma işlemi yapabilir. ( ) EVET ( ) HAYIR
Bölme işlemi yapabilir. ( ) EVET ( ) HAYIR
OKUMA - YAZMA
Yazı araç gereçlerini tanır. ( ) EVET ( ) HAYIR
Kalemi kurallarına uygun olarak kullanır. ( ) EVET ( ) HAYIR
Çizgi çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Cümle okuma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Cümle yazma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Cümleyi sözcüklerine ayırır. ( ) EVET ( ) HAYIR
Sözcük okuma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Sözcük yazma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Sözcüklerden yeni cümle oluşturur. ( ) EVET ( ) HAYIR
Hece okuma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Hece yazma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Hecelerden yeni sözcük oluşturur. ( ) EVET ( ) HAYIR
Ses okuma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Okuma kurallarına uyar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Kurallarına uygun metin okuma çalışmaları yapar. ( ) EVET ( ) HAYIR
Okuduğu metni kavrar ve ifade eder. ( ) EVET ( ) HAYIR
Yazım kurallarına uyar. ( ) EVET ( ) HAYIR





Bilişsel Becerilerine İlişkin Gözlemler


Psikomotor Beceriler
Yürür. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
Koşar. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
Eline verilen bir nesneyi tutar. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
İri delikli boncukları ipe dizer. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
Makas kullanır. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
Kalem kullanabilir. ( ) EVET ( ) HAYIR ( ) YARDIMLA
Psikomotor Becerilerine İlişkin Gözlemler




ÖĞRENCİYE AİT DAVRANIŞ GÖZLEM RAPORLARI
Zayıf ya da yetersiz çalışma becerileri
Öğrencinin verilen ödevleri tamamlamama, dikkat azlığı, yönergelere uymama, dersi dinlememe vb. zayıf ya da yetersiz çalışma becerilerine ait gözlemlerinizi ayrıntılı olarak açıklayınız.





Uygun olmayan sınıf davranışları
Öğrencinin sınıfta izinsiz konuşma, kavga etme, bağırma, tartışma, sıradan kalkma, sınıfta dolaşma, küfretme, utangaç davranış vb. uygun olmayan sınıf davranışlarına ait gözlemlerinizi ayrıntılı olarak açıklayınız.




Öğrenciye ait okuldan veya farklı kaynaktan elde edilmiş psikolojik gözlem raporları varsa ekleyiniz.



Çocuğun zeka gelişimi ile ilgili olarak, dikkati, anlama ve unutkanlık durumu nasıl?




Sosyal Gelişimi
Arkadaşlarına yaklaşımı nasıl ?
Oyuna düşkünlüğü
Yalnız mı yoksa arkadaşlarıyla mı oynar?
Oyunda lider olmak ister mi?
İlgi duyduğu etkinlik var mı?
Duygusal ve davranış problemleri

EVET
HAYIR
BAZEN
SIK SIK
AÇIKLAMA
Saldırganlık
İtaatsizlik
Yalancılık
Hırsızlık
Takıntılı davranışlar
Okuldan/evden kaçma
Madde kullanımı









B FORMU

ÖĞRENCİNİN PERFORMANSINA VE YAŞADIĞI GÜÇLÜĞÜN GİDERİLEMSİNDE
AİLENİN OKULDAN BEKLENTİLERİ
Çocuğunuzun yaşamakta olduğu güçlüğe
Etki eden sebep ya da sebepler neler olabilir?
Ailenin okulda öğrenciye kazandırılmasında öncelik verdiği beceriler nelerdir?
Ailenin, öğrencinin karşılaştığı güçlüğün giderilmesine yönelik okul rehber öğretmeninden beklentileri nelerdir?
Görüşmecinin vardığı sonuç ve öneriler


Görüşmecinin Adı Soyadı:
Ünvanı :

FORM C

• Form C Sınıf Öğretmeni, Ders Öğretmenleri ve Okul Rehber Öğretmeni tarafından doldurulacaktır.
EĞİTİM ORTAMINDA YÜRÜTÜLEN ÇALIŞMALARIN BİREY İÇİN FARKLILAŞTIRILMASINA İLİŞKİN YAPILAN ÇALIŞMALAR VE DEĞERLENDİRME
UYGULAMA
(Sınıf ve Ders Öğretmeni)
ETKİNLİKLER
SÜRE
SONUÇ
Öğretim zamanı ve süresinde öğrencinin güçlüğünün giderilmesine yönelik düzenlemeler yapıldı mı? Açıklayınız.
Sınıfın fiziki ortamında öğrencinin güçlüğünün giderilmesine yönelik düzenlemeler yapıldı mı? Açıklayınız.
Öğrencinin güçlüğünün giderilmesine yönelik öğretim yöntem ve tekniklerinde düzenlemeler yapıldı mı? Açıklayınız.
Öğrencinin güçlüğünün giderilmesine yönelik öğretim materyallerinde düzenlemeler yapıldı mı? Açıklayınız.
Öğrencinin öğrenme hızına uygun olarak öğretim basamakları düzenlendi mi? Açıklayınız.

UYGULAMA
(Sınıf ve Ders Öğretmeni)
ETKİNLİKLER
SÜRE
SONUÇ
Öğrencinin var olan eğitsel performansını değerlendirmeye yönelik hangi çalışmalar yapılıyor? Açıklayınız.
Öğrencinin zayıf ya da yetersiz çalışma becerileri uygun olmayan sınıf davranışlarına yönelik davranış değiştirme yöntem ve teknikleri uygulandı mı? Açıklayınız.
Öğrenciye yapılan bireysel yardımlar nelerdir? Açıklayınız.
Öğrencinin eğitimi ile ilgili aileye yapılan yardımlar nelerdir? Açıklayınız.
Öğrencinin güçlüğünü giderilmesine yönelik bireyselleştirilmiş eğitim programı biriminden destek alındı mı? Açıklayınız.
Öğrencinin güçlüğünün giderilmesine yönelik öğrenciye yapılan psikolojik danışma ve rehberlik hizmetleri nelerdir? Açıklayınız.
Sınıf veya ders öğretmenlerine yapılan destek çalışmaları nelerdir? Açıklayınız.
Öğrencinin zayıf ya da yetersiz çalışma becerileri uygun olmayan sınıf davranışlarına yönelik yapılan çalışmalar nelerdir? Açıklayınız.
Aileye yapılan destek çalışmaları nelerdir? Açıklayınız.
Yapılan çalışmalar sonucunda öğrencinin kaydettiği ilerlemeler, öğrencinin güçlü yanları






GÖNDERME SEBEBİ VE GÖNDERMEYE İLİŞKİN DÜŞÜNCELER


SINIF YA DA DERS ÖĞRETMENLERİ

REHBER ÖĞRETMEN
AİLE



Sınıf Öğretmeni Öğrenci Velisi Rehber Öğretmen
Adı Soyad Adı Soyadı Adı Soyadı
İmza İmza İmza




GÖNDERİLME NEDENİ

Ders başarısının düşüklüğü ( )
Dil ve konuşma gelişimi ( )
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ( )
İşitme güçlüğü ( )
Ortapedik engel ( )
Özel öğrenme güçlüğü ( )
Uyum güçlüğü ( )
Üstün yetenekli ( )
Otizm ( )
Spastik engelli ( )
Geçmiş yaşantılarındaki eksiklik nedeniyle
okul yaşamına uyumsuzluk ( )

Diğer varsa belirtiniz
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SAYI :
KONU : ……/……/………



ADI SOYADI :
OKULU :
SINIFI :
DOĞUM TARİHİ :


Yukarıda kimlik bilgileri yazılı olan öğrencimizin okulumuzca hazırlanan Gönderme Raporundaki bilgiler ışığında bireysel değerlendirmeye alınarak, sonucun tarafımıza bildirilmesini arz ederim.


Okul Müdürü
Adı Soyadı
İMZA